Alcuni pazienti hanno difficoltà a descrivere il proprio mondo interiore ed in parallelo a comprendere cosa gli altri pensano e sentono. Spesso quando ci riescono faticano ad utilizzare tali conoscenza per migliorare la loro vita di relazione e formare legami stabili. L’insieme di queste capacità psicologiche è chiamata metacognizione.

Gli stessi pazienti sono guidati nella vita di relazione da un insieme di aspettative – delle quali molto spesso non sono consapevoli e le mettono in atto in modo automatico – su come gli altri risponderanno ai loro desideri, speranze, piani, bisogni e ambizioni. 

Tali aspettative sono chiamate “schemi interpersonali”. A causa di esse le persone spesso soffrono ancor prima di entrare in relazione con gli altri. Altrimenti compiono azioni che da un lato impediranno loro di realizzare tali desideri, dall’altro non indurranno gli altri a rispondere in modo positivo.

Alcuni pazienti, una volta sperimentati degli stati interni fonte di dolore, si trovano sprovvisti di strategie per regolarli. Alcuni fanno fatica a calmarsi e restano preda di emozioni intense e difficile da controllare, quali angoscia, colpa, vergogna o rabbia. Altri, al contrario, entrano in stati di spegnimento affettivo, apatia e depressione  e non riescono ad uscirne grazie ad esperienze di attività e benessere.

Alcuni pazienti faticano a muoversi nel mondo trainati da una forza interna, da mete sentite come proprie, a capire cosa desiderano e a farsene guidare. Di conseguenza restano facilmente bloccati, passivi e si sentono in balia di forze esterne o privi del senso di avere il controllo sulle proprie azioni.