Le dipendenze patologiche, o disturbi da uso di sostanze (SUD), rappresentano una condizione clinica di estrema complessità, caratterizzata da interazioni tra fattori biologici, psicologici e socio-ambientali. In questo contesto, il modello Stepped Care (cura a gradini) emerge come una strategia valida e altamente adattabile per affrontare le diverse esigenze evolutive dei pazienti. Il principio fondamentale di questo approccio consiste nella valutazione approfondita delle necessità del paziente e nel matching di tali esigenze al livello di cura più appropriato e, al contempo, meno intensivo. Lo scopo è quello di creare un approccio efficiente ed efficace delle risorse, evitando trattamenti eccessivamente intensivi quando non necessari, ma assicurando al contempo un accesso tempestivo a un supporto più intensivo qualora le condizioni cliniche lo richiedano. Il principio cardine del modello stepped care è quello di fornire livelli di cura differenti, consiederando la specificità ed il livello di gravità del singolo paziente. Questo approccio rappresenta uno spostamento strategico da un modello rigido e “valido per tutti” a un sistema più flessibile e reattivo, bilanciando la gestione delle risorse a livello di popolazione con le necessità cliniche individuali, e migliorando così gli esiti complessivi della salute pubblica attraverso la riduzione delle barriere all’accesso e la facilitazione di transizioni fluide e appropriate nella cura.
Il Modello Stepped Care per le Dipendenze
Il primo passo nell’implementazione del modello stepped care è una valutazione completa della gravità dell’abuso di sostanze del paziente. Questa valutazione approfondita include l’analisi del tipo e della quantità di sostanze utilizzate, la frequenza e la durata dell’uso, e la presenza di eventuali condizioni di salute mentale concomitanti o altri problemi di salute. Una valutazione accurata è fondamentale per fornire al paziente il livello di cura più appropriato, garantendo che gli interventi siano specificamente adattati alle sue esigenze. Un elemento distintivo del modello stepped care è il processo continuo e iterativo di valutazione, intervento e monitoraggio. Il progresso del paziente viene regolarmente esaminato per determinare se sia necessario “salire” o “scendere” a un diverso livello di cura. Questa natura adattiva consente aggiustamenti basati su risultati oggettivamente monitorati, preferenze del paziente e prontezza al cambiamento. Un coordinamento efficace della cura implica canali di comunicazione chiari e sistemi per tracciare gli esiti dei pazienti. La flessibilità insita nel modello stepped care, implica una filosofia di “nessuna porta sbagliata” per l’accesso al trattamento. I pazienti possono iniziare la cura a vari livelli, sia ambulatoriali che residenziali, e la loro traiettoria non è rigidamente predefinita, ma reattiva alle loro condizioni in evoluzione. Questo approccio riduce significativamente le barriere all’inizio del trattamento e assicura che i pazienti non vengano dimessi prematuramente o collocati in modo inappropriato a causa di protocolli rigidi. Offrendo percorsi flessibili, il modello favorisce un migliore coinvolgimento a lungo termine e, in ultima analisi, risultati di recupero migliorati. Questo sottolinea un cambiamento fondamentale nel modo in cui i sistemi di trattamento delle dipendenze dovrebbero essere progettati e finanziati, allontanandosi da un modello lineare e prescrittivo verso uno che riconosce la natura non lineare del recupero, promuovendo un sistema agile capace di adattarsi alle esigenze in evoluzione del paziente.
Il ruolo del percorso ambulatoriale
I servizi ambulatoriali fungono frequentemente da punto di ingresso iniziale nel continuum stepped care, in particolare per i pazienti con un quadro clinico meno compromesso, quelli nelle prime fasi del cambiamento, o come “passo indietro” da servizi più intensivi.L’accessibilità è cruciale in quanto consente ai pazienti di iniziare il trattamento senza significative interruzioni della loro vita quotidiana, facilitando l’engagement.
Un obiettivo primario del trattamento ambulatoriale è coinvolgere i pazienti in un intenso lavoro motivazionale e promuovere una più profonda consapevolezza riguardo al loro uso di sostanze e al suo impatto. La Terapia di Potenziamento Motivazionale (MET) è un approccio basato sull’evidenza specificamente progettato per aiutare i pazienti a chiarire le loro ragioni personali per cercare la sobrietà, superare l’ambivalenza o l’apatia e accettare la necessità di un trattamento. Essa conferisce ai pazienti la responsabilità dei loro obiettivi di recupero, che possono variare dal riparare relazioni familiari tese e perseguire aspirazioni di carriera al raggiungimento della realizzazione personale e di una migliore salute. Attraverso il supporto terapeutico, incluse sessioni individuali e di gruppo, i pazienti sono guidati a esplorare questioni sottostanti, comprendere le basi biologiche della dipendenza e sviluppare una più profonda consapevolezza dei meccanismi e delle conseguenze della loro dipendenza. Questa auto-riflessione e comprensione sono fondamentali per favorire un impegno sostenuto nel processo di recupero.
Promuovere l’engagement e la motivazione del paziente è un fattore critico per il successo di qualsiasi modello stepped care. Le strategie impiegate in contesti ambulatoriali includono la condivisione di informazioni chiare e concise sulle opzioni di trattamento, il coinvolgimento attivo dei nel processo decisionale e la fornitura di supporto e incoraggiamento continui durante tutto il processo di trattamento. I programmi ambulatoriali spesso integrano la terapia di gruppo e individuale fin dall’inizio per rafforzare le abilità di coping e di prevenzione delle ricadute.
Il lavoro motivazionale e di consapevolezza avviato in contesti ambulatoriali pone le basi fondamentali. Aiuta i pazienti a sviluppare la necessaria prontezza e l’impegno che sono prerequisiti per un engagement efficace in interventi più strutturati o intensivi, qualora fossero richiesti in seguito nel loro percorso di recupero. Questa fase iniziale è progettata per “preparare” in paziente a un engagement terapeutico più profondo.
Il trattamento ambulatoriale, essendo meno intensivo, meno invasivo per la vita quotidiana e spesso più accessibile, funge da punto di ingresso a “basso rischio” che si allinea perfettamente con la “prontezza al cambiamento” spesso fluttuante, tipica delle prime fasi del recupero. Permette agli individui di esplorare la loro motivazione e le implicazioni del loro uso di sostanze senza l’impegno schiacciante o lo stigma percepito associati a livelli di cura più elevati. Questo engagement iniziale, meno imponente, può essere cruciale per gli individui che non sono ancora pienamente impegnati ma sono aperti a esplorare il cambiamento, “preparandoli” efficacemente per un lavoro terapeutico più profondo e intensivo, se e quando necessario. Questa prospettiva sottolinea l’importanza strategica dei servizi ambulatoriali accessibili e a bassa barriera all’interno di un modello stepped care completo. Suggerisce che un intervento precoce efficace non riguarda solo lo screening iniziale, ma la creazione di un ambiente in cui l’engagement iniziale sia percepito come sicuro, gestibile e direttamente collegato alla motivazione interna in evoluzione del paziente, piuttosto che basarsi esclusivamente sulla pressione esterna o sulla crisi. Questo approccio può ampliare la portata del trattamento e migliorare l’engagement a lungo termine.
Un accesso dinamico alla cura
Il percorso di recupero dalla dipendenza è raramente lineare; è, al contrario, un processo dinamico e adattivo che richiede flessibilità e una risposta continua alle esigenze in evoluzione dell’individuo. Non esiste una “soluzione definitiva” unica per la dipendenza patologica, e un percorso specializzato, pur essendo fondamentale, non sempre rappresenta la conclusione del processo. Piuttosto, il trattamento è un continuum che si adatta ai cambiamenti delle condizioni cliniche, della motivazione e degli obiettivi del paziente.
Il modello stepped care riconosce questa non linearità intrinseca. Si basa sulla premessa che il trattamento deve essere personalizzato, riconoscendo che ogni individuo ha esperienze diverse con l’uso problematico di sostanze e richiede una cura su misura basata sulle proprie esigenze, punti di forza e obiettivi unici. Questo approccio centrato sulla persona enfatizza la relazione terapeutica e l’empowerment del paziente a prendere un ruolo attivo nel proprio processo di cura.
In questo contesto, il professionista della cura, in particolare lo psicoterapeuta come nodo centrale, collabora attivamente con il paziente. Attraverso una solida relazione terapeutica, il terapeuta valuta continuamente lo stato della dipendenza, identifica i bisogni emergenti e, insieme al paziente, definisce il trattamento più idoneo. Questo può significare che un paziente inizialmente in un setting ambulatoriale potrebbe aver bisogno di “salire” a un livello di cura più intensivo, come un programma residenziale o di ospedalizzazione parziale, se la gravità dei sintomi aumenta o se emergono comorbidità complesse. Al contrario, un paziente che ha stabilizzato la propria condizione in un ambiente più intensivo può “scendere” a servizi ambulatoriali o a gruppi di supporto per il mantenimento.
Il processo di definizione del percorso di cura non è imposto, ma è un’azione congiunta tra il paziente ed il professionista. Questa collaborazione assicura che il piano di trattamento sia flessibile e adattivo, riconoscendo che le ricadute possono far parte del processo di recupero e che i momenti di difficoltà sono opportunità di crescita. Il terapeuta lavora con il paziente per aggiustare il piano di trattamento secondo necessità, garantendo che soddisfi le esigenze mutevoli dell’individuo.
L’approccio centrato sulla persona assicura che la pratica clinica includa approcci integrati, come il trattamento assistito da farmaci e la cura informata sul trauma, per affrontare le sfide co-occorrenti. Il recupero sostenuto richiede più di una semplice disintossicazione e trattamento iniziale; sforzi continui come la pianificazione del post-cura e i programmi per gli ex pazienti assicurano che gli individui abbiano accesso a un supporto continuo. Questo modello considera gli esiti del processo di trattamento a lungo termine, assicurando che i pazienti abbiano gli strumenti necessari per una sobrietà duratura.
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